醫療

在宅醫療必須從出院準備開始

【專家觀點】
在宅醫療必須從出院準備開始

日前家總公布調查,有56%的出院民眾需要居家服務等長照資訊,卻僅8.3%獲得醫院協助,連結到長照管理中心,顯現從出院到居家照顧的「斷鏈」問題。事實上,不僅居家服務斷鍊,居家醫療也無法銜接。根據去年底健保署公布資料,居家醫療照護整合計畫個案中,僅17%來自醫院端轉介,76%自行申請。「斷鏈」不僅出現在醫療與長照的分野,從醫院到社區,也是如此。

2016年筆者在宅醫療現場研修,實地參與不同層級醫院的「出院準備會議」發現,日本在宅醫療個案主要來自醫院出院轉介。因此,日本在宅醫療單位與醫院出院支援單位,彼此有密切的互動關係。

出院準備(discharge planning)過去在日本稱為「退院調整」,越來越多人稱之為「在宅移行」。醫院設有獨立的出院支援單位「退院調整室」,近年來陸續改稱「地域連携室」。可見,「退院調整」詞彙已不流行,「在宅支援」或「地域支援」才是王道。「在宅支援」,我喜歡翻譯做「返家支援」。上述名詞可看出,主軸不再只有醫院,回到社區才是戰場。

圍繞家庭為中心的「返家支援的討論」,在日本稱為「退院前會議」。「退院前會議」需要融合醫院與社區內各種專業者及照顧者,因此,和台灣常見「出院準備會議」不同。與會者一定要有「家屬」和社區的家庭醫師、居家護理師,以及居家照顧單位。

日本人對「退院前會議」的進行方式,有一套嚴謹流程如下:

1.  主席宣布會議開始,與會者自我介紹

2.  醫院方面說明患者入院理由,與治療經過

3.  醫院方面說明,個案目前生活功能狀況

4.  主持人再次確認患者與家屬對返家後期待

5.  請各種專業人員,就患者的現狀評估說做明

6.  討論回家之後,生活上會面臨課題

7.  照顧專員,預先設計的「照顧計畫」做說明(通常照專會先到院評估過一次)

8.  居家醫療部分,與院方確認連續性醫療照護的內容

9.  對家屬及各方的提問與回答,主持人再確認

10.  主持人確認出院的時程,遇到緊急狀況應變措施

(整理自:宇都宮宏子 監修、坂井志麻  編集《退院支援ガイドブック》)

在宅醫療作為一種「支援生活的醫療」,除了與醫院原本治療銜接之外,支援返家之後日常生活,居家醫療團隊必須熟悉各種長照服務。不只醫療,生活支援,應該是每一場「出院準備會議」必要的重點。

完整的出院準備會議,必然要結合醫療和長照單位、延續醫院醫療到居家醫療。就像吃飯一樣,叉子、湯匙各一支,菜才會好吃。

(本文作者為在宅醫療研究會召集人;照片由作者提供)