醫療

遠距醫療問題多,居家配套好再說

【專家觀點】
遠距醫療問題多,居家配套好再說

當醫師無法親自面對替病人診察、治療,「遠距醫療」就真的是解方嘛?近日,衛福部擬開放遠距醫療六類患者,包括先前提出四類「有慢性病但行動不便」、「緊急住院後半年內須密切追蹤」、「國際病患」、「住宿型長照機構住民」,又加入兩類「家庭醫師整合性照護計畫」「居家醫療照護整合計畫」等。

問題是,目前開放遠距的對象,如「慢性病但行動不便者」、需居家醫療的對象等,真有可藉此受惠,透過遠距醫療隔空打針、換藥?實際上,遠距「診察」及「會診」本質不同,缺乏配套措施、無設限的「遠距診察」,不宜貿然開放。若宜一步步執行,建議可從放寬給藥方法,在居家醫療實際需求、爭議較小的「遠距會診」。

研擬開放,主因〈醫師法〉第11條明定:醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形,為應醫療需要,得由直轄市、縣(市)主管機關指定之醫師,以通訊方式詢問病情,為之診察,開給方劑,並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。因為穿戴式裝置、視訊科技進步,鬆綁遠距醫療,增加更多元的病患照護模式。

不過,遠距醫療開放合法?與健保是否給付遠距醫療?實為兩命題。實際上,遠距醫療應具體區分為「遠距診察」與「遠距會診」,兩者本質不同,不應混淆討論。

首先,「遠距會診」,醫療專業人透過遠端監測及通訊設備,提供必要資訊給現場醫護人員參考,所謂D to D(doctor to doctor, 醫師對醫師),或 D to N to P(醫師對現場護理師對病患)。最後醫療處置,仍依現場的「醫護人員」判斷和執行。換言之,現場必須要有醫護人員。遠距會診,爭議較小,且目前居家醫療實務上,確實存在「遠距會診」需求,建議健保研議予以給付,增進居家醫療品質。

「遠距診察」則是無醫護人員情況下,透過遠端監測及通訊設備,進行診察,即D to P(醫師直接對病人)。運用現代科技技術進行監測,用於「慢性病管理」,國外已相當普遍。然而,科技再進步,尚不可能透過螢幕給藥,遑論打針或小手術,所以事實上,醫師並無執行「治療」的可能。

實務上,常有醫院、診所為給病患方便,低調允許照顧者幫行動不便的家人拿藥,另外也有長照機構會派人到診所,統一幫長者「代拿藥」,時常遊走法律邊緣。於是,2016年健保開辦「居家醫療照護整合計畫」,允許醫師到府診療。因此「代拿藥」的需要性,理應紓解,甚至逐漸消失。不過,不論居家醫療或遠距診察,現況下仍牽涉諸多配套問題。

首先,遠距診察之後,藥物該如何送達。根據藥事法102條,目前處方調劑為藥師權責。目前都會區不少社區藥師親自送藥,不是問題,但偏遠地區,或所謂「無藥事人員執業之偏遠地區」,甚至護理師稀缺之地,即使醫師遠距診察之後,個案無法自行取藥,需藥師親自送藥,也非常困難。

因此,開放遠距醫療之後,「給藥方式」應一併放寬,有以下兩種方向:

第一,允許要藥師以外人員,醫師、護理師、居服員等長照相關人員可以送藥。

第二,增加「偏遠地區居家藥事服務費」,鼓勵藥師投入送藥。

從用藥安全角度來看,後者當然比前者有保障。若純粹以便利性而言,趕緊開放才是上上策。甚至郵差、物流公司加入送藥。但此舉恐非醫藥界所樂見。

此外,「遠距醫療」與「居家醫療」有共同目標,紓解就醫不便問題。「遠距診察」與「遠距會診」也早在居家醫療實務上發生,尤其是偏遠山地離島地區,末期在家臨終個案,更是早已成為事實。由於缺乏送藥人力,這些病人或照顧者往往是在接受醫療人員指示下,吞服預先備好藥物。因此,在研擬開放遠距醫療時,健保應將允許居家個案「預備藥物」的作為配套,且應一併放寬至接受「居家醫療照護整合計畫」的所有個案。

無論如何,相較於面對面的醫病互動,遠距醫療,仍距離醫病真實互動有一段距離。因此,遠距醫療的各種作法,除了合乎法律?是否能一體適用全民健保給付?相關配套措施,應一併納入考慮。

筆者建議實驗階段,從就醫不便度最高,接受「居家醫療」兩萬名個案開始,逐步修正,方能兼顧資源分配的公平正義。

(本文作者為台灣在宅醫療學會理事長、在宅醫療研究會召集人)