醫療

放下對病情的假設好好聆聽病人,因為他正在告訴你診斷結果

醫師與病人應共享醫療決策
放下對病情的假設好好聆聽病人,因為他正在告訴你診斷結果 僅為情境配圖。

「聆聽你的病人,因為他正在告訴你診斷結果。」—現代醫學之父奧斯勒(William Osler)

長久以來,醫師皆預設怎麼做對病人是好的,但這點已經有了改變。到了我上醫學院的時候,醫療範式已從父權式的「醫師最了解該怎麼做」轉移到共享決策。但這個新架構仍偏向醫師的建議。身為年輕醫師,我們學到的是,我們擁有的知識使我們得以為病人描繪可能的路徑,但病人最後仍需自己做決定。言外之意是,仍有一個「最佳選擇」,如果病人不這麼選擇,或許是因為你沒盡力說服病人。如果一個人認為自己最知道,必然會有所主張。

我們傾聽的訓練還不夠。我們所受的訓練是問問題,藉由問題引導病人到某個目的地。但我們不知道「自己怎麼問,病人就會怎麼答」,我們沒能洞視問問題的盲點,我們只是把問題當成圍欄,把答案像牲畜圈養起來,使之成為可管理的牧場。於是我們得到的答案,剛好符合某種病症的勾選框。

「最近,我常覺得胸口不舒服,」病人說。

「這種不舒服是重物壓迫的感覺,還是刺痛?」住院醫師問。

「我想,比較像重物壓迫感……」

「這樣有多久了?」

「看情況。如果休息,就覺得好多了……」

「這種感覺會持續多久?幾秒或者幾分鐘?」

「嗯,有時候持續幾分鐘。」

之後,我們就能向主治醫師報告。我們很公式化的陳述:「病人主述胸口有重物壓迫感,常持續幾分鐘,如果休息,症狀就會減輕。」我們很快就蒐集好這些乏味的資料,不需要語境。我們知道,萬萬不可從好奇的角度提出開放性的問題。我們的訓練崇尚效率,而非透過信賴和坦誠建立關係。我們的訓練不要求我們重視病人的故事。

如果病人的講話不被打斷、語境豐富,這樣的敘述能告訴我們什麼?「最近,我覺得胸口不舒服。我先生得了帕金森氏症,自從他的病情惡化以來,我更常這樣。現在,他很多事情都做不到,都要依賴我,像是洗澡、穿衣服、下車。他實在很重。我必須扶著他的時候,就會覺得胸口有重物壓迫的感覺。我很擔心,萬一我出了什麼問題,他怎麼辦?我們沒有孩子。我害怕自己心臟病發,一時沒扶好,差點讓他摔跤。」

好好聆聽病人述說,意謂願意放棄掌控,讓病人暢所欲言。醫師失去控制權可能帶來風險,而風險本身代表某種程度的脆弱。可是本來,提出問題就是允許自己不知道答案。

❝如果我們不去掌控訊息的流動,就能讓真實的歷史浮現。虛心聆聽就是放棄自己的假設,為真相挪出空間。真相也許比較複雜,但能使我們更深入了解病人,知道他們的價值觀、過著什麼樣的生活。只有在重視答案的文化中,我們才知道問題的價值。❞

其實,如果提出值得思索的好問題,由此得到誠實的答案,醫師也能鬆一口氣。想像你的病人剛得知自己得了癌症,你必須提供選擇方案,看是建議病人接受化療、放射線治療、或者安寧緩和醫療。你知道每一種選擇都有其優點、風險、副作用、以及可能出現的併發症。

例如,你知道化療會讓病人很痛苦,難以忍受,在最好的情況下,只能讓生命延長三個月;你知道放射線治療比較不會那麼痛苦,但是頂多只能讓病人多活一個月;你知道病人最後可能死於呼吸衰竭,如不好好因應及處置,將是緩慢的折磨。你也許心中出現衝突,不知道該給病人什麼樣的建議才好。身為醫師,最簡單的做法就是以實際的知識做為根據,提出這樣的問題:「這是重大病症,你是否想要討論可供選擇的治療方案,看如何能延長生命?」不管病人的價值觀為何,聽到的都是接受化療,存活機率最大。

但如果醫師這樣跟病人討論:「很遺憾,這就是診斷結果。我知道我們已經談過預後的情況,那必然是一場硬仗。我們是否可以談談,從現在起,到生命結束之前,不管能再活多久,你想要過什麼樣的生活?」

病人甲可能會說:「我希望我的家人知道,我已經盡了最大的努力設法戰勝癌症。如果某個臨床試驗能使我的存活率增加1%,拜託,請讓我加入。再怎麼辛苦,我都願意。」

病人乙或許這麼說:「我看著我母親死於癌症。治療讓她痛苦不堪,我常常希望她能放棄。對我而言,平靜安心過日子最重要,我不希望家人看我受苦。」

如果提出恰當的問題,你給病人的建議就能符合他們的價值觀。由於這樣的提問和建議,建立在同理心和以病人為中心的敘述之上,因此可能使人獲得心靈上的療癒。

(本文作者為美國亨利福特醫療體系加護病房主治醫師;原文刊載於蕾娜.歐迪許Rana Awdish《休克:我的重生之旅,以及病醫關係的省思》/天下文化)