醫療

迎接無病痛的臨終,3 個緩和病患痛苦的安寧療護技術

毫無痛苦地走過最後一哩路
迎接無病痛的臨終,3 個緩和病患痛苦的安寧療護技術 圖/Shutterstock Pressmaster

許多病患在臨終前會有疼痛、呼吸困難、譫妄等症狀發生,為了讓患者們以舒服的方式迎接生命尾聲的到來,安寧療護醫師要如何舒緩病患在臨終前面臨的痛楚,就是很重要的課題。

1.  要按時從效力弱的止痛藥開始服用

「所有癌症患者都受疼痛所苦」──各位是否抱有這樣的誤解呢?其實這只是刻板印象,並非真實,只要適當使用止痛藥就能緩和癌症的疼痛。緩和癌症疼痛的治療戰略中,WHO(世界衛生組織)制定相關規則,必須確實遵守。在規則中,有兩點希望各位可以事先知道。

第一點是「按時依規則正確服用止痛藥」。有許多人會忍耐疼痛,就算建議使用止痛藥,也會說「我還能忍耐」或是「等再痛一點我再吃藥」。有許多人沒有按時服藥的習慣,認為止痛藥等開始痛了再服用即可。

但是癌症患者可不能認為等痛了再吃藥就好。請各位思考一下,疼痛的原因多半是腫瘤本身,可是既然原因會持續存在於身體中,除了解決外,沒有其他方法可以消除疼痛。既然如此,「等痛了再吃藥」以及「規律按時服藥」兩種方法哪一種比較好就一目瞭然。

若要再稍做補充,止痛藥也不是吃了就馬上能見效。雖然止痛藥種類繁多,但至少都要在服用30至60分鐘後才能發揮效果,期間不斷忍痛是非常痛苦的事。忍痛也使病患不能做想做的事,降低生活品質。例如頭痛劇烈時,各位可以集中精神好好工作嗎?能夠做好家事嗎?盡可能消除感到疼痛的時間,才能維持正常的生活品質。即使按時服用,偶爾還是會感到疼痛加劇,這時能夠事先準備好追加服用的分量是很重要的。

絕對不要忍耐疼痛

第二點是「止痛藥從效力弱的開始,當效力不足時再使用較強的」。WHO制定了三階段止痛階梯。在第一階段先使用洛索洛芬(Loxonin)或乙醯胺酚(Calonal)等一般人也會使用的止痛藥,當效果不足時再進階到第二階段。第二階段以上就會使用效力弱的麻藥,第三階段是中等以上的麻藥。

重要的是,若使用第一階段的藥也無法完全緩和疼痛,當然就不應該繼續忍耐。要是因為疼痛強烈,服用超過定量的第一階段藥物,不僅無法發揮功效,反而會招致強烈的副作用。若對進入第二階段以上,也就是開始服用麻藥感到猶豫,最後在第一階段忍耐的話,這絕對是錯誤觀念。用於醫療的麻醉藥物只要適當使用,不僅安全,也能確實緩和疼痛。對於使用麻藥感到抗拒,始終不願服用的病患,我都會向他們保證沒問題,並請他們服用,病患服藥後,往往都會回覆「我要是早點吃藥就好了」。

重點整理•  不要忍耐不用止痛藥,忍痛會降低生活品質。•  癌症患者規律按時使用止痛藥,若還會痛就不要猶豫,立刻追加。•  癌症患者使用止痛藥必須由弱到強,不須對使用醫療用麻藥感到猶豫。

2.  氧氣不是治療呼吸困難的萬能藥

除了疼痛,困擾病患的還有呼吸困難這個最具代表性的症狀。雖然無法與其他症狀比較,但呼吸困難肯定是特別痛苦的症狀之一,不能好好呼吸,痛苦又不能活動,病患往往會感到死亡的恐懼。對呼吸困難的患者來說,該做的只有用輕鬆的姿勢躺著靜養而已。

病患接下來會想到的是氧氣療法。有些感到痛苦的病患會去登山用品店買小氧氣瓶回來吸,坦白說,這種氧氣瓶只能慰藉一時。同時我也深刻反省,未儘早幫助病患減輕痛苦,讓病患想要去使用市售的氧氣瓶。

呼吸困難與呼吸衰竭的差異

吸入氧氣真能幫助呼吸順暢嗎?其實因人而異,有些人會感到比較輕鬆,也有人並非如此。為了解說原因,我們必須先了解「呼吸困難」與「呼吸衰竭」的差異。

「呼吸困難」如字面所示,是病患感到呼吸很難過的狀態,不論氧氣是否充足都與此無關,而「呼吸衰竭」指的是病患氧氣不足的狀態,我們可用稱為血氧飽和儀的儀器夾住手指,測量動脈血氧飽和度(血中帶有多少氧氣),若未達到90%則判斷是「呼吸衰竭」。「呼吸衰竭」只是經由測量結果判斷的症狀,病患不見得會感到呼吸困難。

有些患者同時患有「呼吸困難」與「呼吸衰竭」,但也有只罹患其中一項的人,一般認為吸入氧氣能確實緩和症狀的只有「呼吸衰竭」的患者。感覺呼吸很不舒服的人,應先用血氧飽和儀測量血氧飽和度,請醫師評估是否為必須使用氧氣的狀態。若有必要,不用到登山用品店購買簡易的氧氣瓶,可以直接在家接受居家氧氣治療,在必要時吸入氧氣。

然而,並非只要吸入氧氣就能解決任何事情。部分患者雖罹患「呼吸困難」,但沒有「呼吸衰竭」,病患感到痛苦不見得就是缺少氧氣。想要緩和痛苦,除了氧氣治療外,還必須使用舒緩痛苦的藥物,以癌症患者來說,服用嗎啡就是其中一種代表性的手段。

不是「呼吸衰竭」卻仍會感到呼吸很難過的,還有過度換氣症候群與恐慌症。由於氧氣充足,再怎麼多吸氧氣也無效;若真的感到比較舒服,可能是藉由吸入氧氣感到安心,結果讓心理比較舒暢所導致。此外,如第一章介紹,搧冷風也可能感到比較輕鬆,這時吸入氧氣並非必要的治療手段。

相反的,也有罹患「呼吸衰竭」卻不會感到呼吸痛苦的例子。近日逝世的日本落語大師桂歌丸先生罹患慢性阻塞性肺病(肺氣腫),跟其他患者一樣,常有這樣的情形:已經習慣氧氣攝入不足的狀態,不太會覺得呼吸困難,但其實身體始終都沒有吸入足夠的氧氣,氧氣不足可能就會造成身體不適。因此,慢性阻塞性肺病的患者即便不感到痛苦,仍必須隨時檢查血氧數值是否正常。

氧氣治療是幫助舒緩呼吸困難的重要手段,可是無法解決所有問題。各位是否了解氧氣的極限了呢?

重點整理•  呼吸困難是所有症狀中最痛苦的症狀。•  只有呼吸衰竭才能藉由吸入氧氣感到舒服。•  吸入氧氣不一定可以解決呼吸困難,還必須了解舒緩呼吸困難的藥物。

3.  臨終病患大都患有譫妄症

譫妄會分不清時間、地點,看到不存在的人或物、聽到某人的聲音等幻覺;住院、住進加護病房等環境變化外,各種藥物也可能引發譫妄,具體來說,一部分安眠藥、醫療用麻藥、類固醇都是譫妄的成因。

病患開始混亂、胡言亂語或許會嚇到家人,對曾經那麼正常的人會感到驚訝,這時往往會想到當時正使用的藥物,將用藥視為壞事。「就是因為用什麼嗎啡,腦袋才變得亂七八糟」,我也不是不能理解這些懷疑的眼光。

但譫妄有個不該忘記的原因。那就是身體狀況惡化容易引起譫妄。諸如肝和腎功能衰退、鹽或鉀等礦物質攝取不均、細菌感染等病情惡化也可能引起譫妄,說即將臨終的人大多數都患有譫妄也不為過。

若出現並非由環境變化、藥物引起的譫妄,很有可能病患自身的身體狀況已經惡化。當出現譫妄症狀,就應該認知到病正在侵襲身體,剩下的時間可能已經不多了,希望各位不要忘記這件事。

治療譫妄最重要的是消除源頭

那麼我們該怎麼治療譫妄呢?最重要的是消除譫妄的源頭:如果原因是住院環境,那就儘早出院;如果原因是藥物,那就停藥。不過,視病情或許無法早期出院,也可能無法停用治療上必須服用的藥物。

細菌感染或是鉀、鈣等礦物質攝取不均造成的譫妄也相同,須優先治療這些原因。然而原因若是病情惡化引起的異常,並不見得能治療到好,例如肝臟或腎臟的衰弱等,這些譫妄的原因恐怕難以根除。

像這樣無法消除源頭時,會採用精神科開給思覺失調症患者服用,稱為重鎮定劑的一種抗精神病藥。氟哌啶醇(Haloperidol)、理思必妥(Risperdal)、喹硫平(Quetiapine)等藥品都頗為著名。夜晚使用重鎮定劑就能抑制意識混亂等譫妄症狀。如此一來晚上睡得安穩,早上保持清醒,正常的日夜作息正是治療譫妄的基礎。

另外,用在失眠上的安眠藥反而會使譫妄惡化,必須多加小心。

重點整理•  不只有環境變化與藥物會引起譫妄。•  身體狀況惡劣時也容易引起譫妄。•  當源頭難以消除時,用重鎮定劑調整日夜作息。

(本文作者為永壽綜合醫院癌症診療支援、安寧療護中心長、安寧病房長;原文刊載於廣橋猛《不留遺憾的臨終照護:送走重要的人的方法,只有你能做到》/大是文化)