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哪種減重手術最適合我?

【天下文化】
哪種減重手術最適合我?

有位女性病人,她來求診時,體重約93公斤,BMI37,合併有高血脂和高血糖。我告訴她,適用的減重手術包括了胃縮小、胃束帶摺疊,以及胃繞道手術,經過溝通之後,她選擇了胃縮小手術,術後1年多,她的體重已降到61公斤,血糖、血脂也回到正常。

所謂減重手術,其實涵蓋了好幾種胃腸道手術;除了常見的胃束帶、胃縮小和胃繞道手術外,我們還自行研發出胃束帶摺疊、縮胃繞腸、縮胃曠腸等手術。既然手術種類這麼多,每一種手術適用於不同狀況的病人,當病人決定要做減重手術時,該怎麼選擇呢?

減重手術的發展

說明不同的減重手術之前,先簡單介紹減重手術的發展。

以手術方式治療肥胖,始於1950年代。當初的減重手術,是空腸迴腸繞道手術,以及空腸橫結腸繞道手術;都是利用繞道小腸,造成吸收不良,以達到減重效果。不過,由於這些手術會造成嚴重的腹瀉、電解質失常甚至肝衰竭死亡的併發症,因此盛行一陣子之後,便走入歷史。

接著,又發展出胃隔間術。主要的原理是透過形成小胃囊來控制進食,同時再限制胃出口,控制小胃囊的排空,達到食量降低的效果。這項手術因為容易造成嘔吐,而復胖的比例較高,所以也被其他手術所取代。

腹腔鏡手術幾乎無疤

另外,早期從事的減重手術,是以傳統的開腹方式,來進行胃腸道的接合與隔間,這種方式會造成病人術後極大的傷口,而且病人身上要接很多的引流管,甚至還得住加護病房。肥胖病人本來就體重過重,翻身不易,臥床容易形成褥瘡,加上肥胖病人通常都有慢性病,開腹的手術方式容易造成感染,甚至導致敗血症而死亡,因此很多病人寧可選擇內科療法,也不願意嘗試這麼痛苦的手術。

後來在腹腔鏡手術發明之後,醫界也開始透過腹腔鏡手術來進行減重手術,只要在肚子上打幾個小孔,從微小的傷口伸入內視鏡來進行手術。優點是術後傷口疼痛減少、病人恢復較快,而且術後疤痕較為美觀,自然提高病人接受手術的意願。現在的手術已經能做到單一傷口,只要從肚臍處進行手術,術後將傷口埋進肚臍之下,幾乎可以達到「無疤」的效果,對於愛漂亮的年輕女性來說,是很好的選擇。

隨著手術的進展,接受減重手術的病人數也逐漸攀高。根據美國代謝與減重手術協會(American Society for Metabolic and Bariatric Surgery)的資料,2011年,減重手術台數為15萬8,000台,到了2015年,全美已完成了19萬6,000台減重手術;其中胃縮小手術占53.8%,胃繞道手術23.1%,胃束帶手術則占了5.7%。

台灣減重手術年約3,000

至於亞洲的統計,2004~2009年有155位醫師施行減重手術,2004年只完成381台手術,2009年成長了5.5倍,完成2,091台手術,其中超過1/3的手術是台灣醫師開的,其次是南韓。至於手術方式的調查,2005年以腹腔鏡執行胃束帶較多,2009年以執行腹腔鏡胃繞道手術最多,2010年則是胃縮小手術增加最多,現在光是台灣,1年的手術就超過3,000台了。

接下來,就讓我們來深入認識不同的減重手術方式:

一、胃繞道手術:

胃繞道手術被美國減肥醫學視為黃金標準手術,是目前最有效的減肥手術。這種手術除了以重新形成的小胃囊容積來限制進食量之外,部分的小腸繞道又有減少吸收的效果,因此減重效果相當好,而且長期的復胖率極低;對於需要快速減肥的患者,這是較佳的選擇。

(胃繞道手術是將胃分為兩部分,重新形成的小胃囊,容積只有 20~25C.C.,再將小腸繞道,不但可限制進食量,還能減少食物吸收,達到雙重效果,術後1年平均可減去8成左右體重,效果相當好。)

二、胃縮小手術(又稱袖狀胃切除手術):

以腹腔鏡手術以將胃大彎袖狀切除,保留約100C.C.的胃容量,經由降低並限制食量來達到減重效果。另外,胃部切除後,可降低飢餓素的分泌,進而減少飢餓感。

胃縮小手術的安全性較高,併發症比例較低,手術後飲食品質較胃繞道好,不會有「傾倒症候群」(食物直接進入空腸內,未在胃內獲得消化液適當的攪拌、稀釋,因而造成不適)。根據國內外的研究結果顯示,BMI小於40的肥胖病人,如果做的是胃縮小減重手術,減重效果不亞於胃繞道手術,非常適合東方人。

(胃縮小手術是將胃大彎切除,留存約100C.C.的胃容量,形成一條袖狀胃,藉此限制進食量,可以減去約70%的過多體重,效果介於胃繞道與胃束帶之間。)

三、可調整胃束帶手術:

手術原理是經由類似約束帶的裝置,將胃部上方約束,同時經由置於皮下的注射器來調整束帶鬆緊度,以調整可進食量;因為不切割胃腸道,是目前醫界認為最安全的外科減重方法。相較於胃繞道和胃縮小,胃束帶的手術限制年齡也比較寬,約14~65歲,都可以做這項手術。

胃束帶屬於可逆手術,併發症少,比較沒有營養素缺乏的問題;不過,這項手術也有其缺陷。因為沒有減少胃容量,病人的飢餓感仍然強烈,所以減重速度慢,通常要2~3年才能達成減重目標。為了加快減重效率,病人術後需要經常回診調整束帶,因此就診會較頻繁,而束帶也可能會出現感染、浸潤、移位等併發症。

(胃束帶是一個矽膠的環狀束帶,經由在胃部上方裝置約束帶,形成25C.C.的小胃囊,同時經由皮下的注射調節器來調整束帶開口的大小。進食後,食物容易在胃囊中產生飽足感,因而減少食量,達到減重效果。)

四、胃摺疊手術:

手術原理是利用手術針線把胃的大彎向內摺疊縫合,使胃部形成香蕉型的小胃,減少胃容量及減低食量;預計1年後可以減去約60%的過多體重,病人如果想要恢復,也可以安全還原。

胃摺疊可以說是胃縮小的「可逆版」,既不必將部分胃切除,且無須在體內置入外來物,安全性極高,滲漏風險少,但是1年後容易出現復胖現象,目前手術量也大幅下降。

(將胃以摺疊方式縫合,使胃容量存留約100C.C.,藉由胃囊摺疊減去過多的體重,屬於可逆性手術。)

五、胃束帶摺疊手術:

藉由胃囊摺疊,減少胃容量與飢餓感,以快速減去部分體重,後續再調整束帶鬆緊程度,以控制食量來加強減重效果,並預防復胖。胃束帶加胃摺疊減重手術也屬於可逆手術,病人如果想要恢復,醫師可以把束帶和摺疊都移除。

相較於胃束帶,這項手術不必那麼頻繁回診,對病人來說,比較方便,而且術後照護簡單,不必終生服用維生素。

我的病人中,接受胃束帶摺疊手術成功減重的個案已達250人次,通常兩年就可以減去75%的過多體重,而且不易復胖,效果可以說跟胃繞道減重手術不相上下。

(將胃以摺疊方式縫合,使胃容量存留100C.C.,再利用一個矽膠的可調整環狀束帶裝置於胃部上方,並置入皮下注射調整器。)

六、縮胃繞腸手術:

將胃大彎袖狀切除,保留約100 C.C.的胃容量,然後將十二指腸及空腸繞道,減低營養吸收能力。

因為手術切割約8成的胃面積,除了減低食量,還會減少飢餓素的分泌,因此食慾也會減少;加上繞過十二指腸及空腸,食物從胃到小腸末端的路徑變短,進而刺激荷爾蒙分泌,使胰島素抗性減少,而引導胰臟功能回復正常而抑制血糖上升,除了減重效率可達80%,對於糖尿病的改善與緩解效果更是顯著。

(將胃大彎袖狀切除,減少胃容量,然後將十二指腸及空腸繞道,減低部分營養吸收能力,並改變腸道荷爾蒙。)

七、縮胃曠腸手術:

將胃大彎袖狀切除,保留約100 C.C.的胃容量,並加上2~3公尺的前端小腸曠置。這項手術一方面保留了胃縮小手術的優點,如在胃部切除後可降低胃荷爾蒙飢餓素的分泌,而減少飢餓感的生成,進而降低食量,同時增加藉由小腸曠置的機轉來減少食物的吸收,更能增加減重的效果。

縮胃曠腸手術的安全性高,併發症比例低,手術後飲食品質較胃繞道手術好,也較不易發生傾倒症候群及胃潰瘍等併發症。由於合併了兩種手術的機轉,根據現有的研究結果顯示,減重效果與胃繞道手術相當,是非常適合東方人的減重手術。

(將胃大彎袖狀切除,並加上2~3公尺的前端小腸繞道,透過食量減少與限制吸收來達到減重目的。)

手術併發症風險低

有些病人常常擔心有關手術的併發症的問題,因此常常猶豫不決,就算體重已經讓他百病叢生或是生活品質極差,仍然無法下定決心接受手術。減重手術因為微創技術的進步已經變得非常安全,恢復極快,通常1週後就能回到工作崗位正常生活。而手術引起的死亡率,在有經驗的醫師與團隊手上是低於0.1%的,這甚至比闌尾炎手術的死亡率低。

當然有經驗的團隊是有一定定義的,尤其是複雜的手術種類。2016年發表於外科年鑑的加拿大研究,分析高手術量中心的29位醫師自開始減重手術的前6年手術成果,發現胃繞道手術需要500例以上,技術才能穩定,此時手術時間比起一開始的75例可以減少45分鐘左右。手術已經超過600例以上的醫生併發症最少。

總而言之,減重手術應該依照病人的身心狀況與生活飲食習慣等眾多因素考量,來選擇適合的手術,而選擇優良的醫師與團隊則是成功的關鍵。

(圖片來源:Shutterstock pathdoc

(原文刊載於黃致錕《肥胖和你想的不一樣》一書/天下文化出版)

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