失智

失智與熱症:談正確診斷失智症的重要性

【專家觀點】
失智與熱症:談正確診斷失智症的重要性

失智照護的世界趨勢

台灣失智人口攀升,未來需要有更好的人民認知、提升醫師診斷能力、推動失智友善社區與制定失智照護政策。

2016年10月,在台灣臨床失智症學會成立十周年慶祝酒會上,筆者以理事長的身分代表學會提出八大宣言,乃源自世界經濟合作組織 (Organization for Economic Co-operation and Development, OECD, 2015)將失智症列入重要議題的概念,顯然這幾個重點是先進國家的最新趨勢,值得我們深刻體會與學習(表一)。

表一:台灣臨床失智症學會成立十周年行動宣言

1.  立即採取行動,以改善失智者及其照顧者的生活。

2.  持續強調失智症吉時診斷(timely diagnosis)的重要性。

3.  建構優質的失智症照護模式,以提升自主性與社會互動。

4.  把失智症的研究列為首要項目。

5.  鼓勵民間投資失智症的創新服務。

6.  改善失智者安寧緩和照護,讓失智者能夠尊嚴以終。

7.  重視無症狀期失智症臨床試驗的倫理議題。

8.  啟動台灣失智症登錄,兼顧隱私與資訊共享。

其中,筆者特別巧譯「吉時診斷」(timely diagnosis),這實在是一個重要的概念。簡言之,由於退化性失智症(如阿茲海默症、路易體失智、額顳葉退化症等)的臨床病程達可達10年或更久,未來幾年突破根治之可能性不高,被動式的社區普篩、太早診斷對病人及家人不但沒有幫忙,反而有心理及生活上的副作用。

比較正確的做法是全民養成「三動兩高、預防失智」的健康行為,對失智症早期症狀有概念,一旦出現認知功能退化,儘速尋求失智症診療醫師診斷,除了接受藥物治療之外,更要採取非藥物的介入,以改善症狀與延緩退化的速度。

台灣失智診療現況

根據衛生福利部委託TADA於2014年調查推估,台灣地區達到輕度失智(CDR 1.0)以上的高齡人口為141,708,加上65歲以下失智者頂多2萬人,總計為16萬。然而,一份健保署資料顯示,2015年台灣地區失智症診斷有160,813筆(圖一),等於全數失智病人都已經就醫診斷。由於目前全台灣身心障礙的領證率約三成,因此全數診斷這個可能性不高;重複也許是一個可能,或者只要病人抱怨記憶不好或其他理由(如開立種種證明書、申請外籍看護等),醫師就下了失智症的診斷。

健保署提供資料羅列的失智症種類更值得關注,其中,阿茲海默症的診斷只占了6-7%,這與一般認為60-70%的占率相差太遠。在台灣,不論訓練背景或專長,醫師都有機會下失智症的診斷,這樣就難保失智症種類的正確性了。

圖一:近幾年台灣失智症診斷概況(衛生福利部健保署)

然而,正確診斷失智症與種類是十分重要的。

拿感染性疾病來說。大部分的感染症都會發燒,發燒是一個重要症狀,用溫度計很容易客觀地量測體溫上升,但是若要知道是哪一種病原就得抽血、培養、並進行抗生素的敏感度等等,才能對症下藥。知道哪一種「病原」、導致哪一種「感染症」,才有治癒的可能(表二)。光是知道發燒,只用退燒藥解決症狀,有可能導致嚴重後果。

同樣地,認知功能退化、精神症狀或行為異常可能是失智,除了要排除藥物副作用、內分泌異常、維生素不足等可逆因素外,仍要試圖分類是哪一種失智症、或混合型失智症,光是診斷「失智」是不足的,這就好像對感染症的病人及家屬說病人得了「熱症」就結案,是不恰當的。

正確診斷失智症的重要性

其實,「失智」只是代表一種「狀態」,指後天性大腦認知功能退步,可能出現精神症狀與問題行為,失智者會逐漸失去生活自主性,因此,失智病人不僅自身受苦,周遭的人也因而身心疲累。失智者及其照顧者正是長照服務法的重點對象。

造成失智狀態的原因很多,民眾最有印象的大概是阿茲海默症了!阿茲海默症占了所有失智者總數約六、七成,又因為美國前總統雷根的現身說法與媒體宣傳,而使得聲名大噪。阿茲海默症早期最明顯的症狀就是記憶力變得不好,說了又說,問了又問,出門容易迷路,偶有被偷、被害、不貞妄想等等。

除了阿茲海默症之外,還有許多種類的失智症,如血管性失智、路易體失智、巴金森失智、額顳葉失智、頭部外傷導致失智、水腦症等等(表二),其初發症狀、擾人問題行為與進展各有不同。年紀越大,混合型越多,不僅藥物治療不同,連照顧的原則與對策都不一樣。

例如給予額顳葉失智用來治療阿茲海默的乙醯膽鹼酶抑制劑可能帶來相反的效果,更浪費健保資源;又例如額顳葉退化症一般發病年齡較早(如發生於五十幾歲),並用語言障礙或脫序行為作為初發症狀,經常被診斷為憂鬱症、或根本沒有診斷出來;還有,路易體失智與巴金森失智用藥要十分小心,否則運動障礙與精神症狀會互相牴觸、消長出現,這類病人的妄想與睡眠問題也要特別關注。

失智症的診斷也連帶影響後續的認知復健,延緩惡化計畫與措施,介入特別須注意事項與法律財務規劃等。這樣看來,失智症的鑑別診斷真的很重要。

表二:比較感染症與失智症的類似性

(白明奇製表;編輯後製)

結語

台灣長照服務法已於2017年6月3日正式啟動,公部門正努力將各種服務與支持提供給失智者與家屬,此時正是重視失智症正確診斷的最佳時機。

鑑別與正確診斷是醫師的責任,正確的失智症診斷是失智照護的開始。

(本文作者為成大醫學院教授、成大醫院神經科主任醫師、台灣臨床失智症學會理事長)