健康不平等現象長期是公衛學者研究的重點，也是許多政府有心改善的施政方向，但事實卻是一再呈現於社會上，從過去傳染病、代謝症候群、到最近的新冠疫情及認知功能受損程度等，唯有靠政府正確的政策與宣導，提升民眾對疾病預防與健康重視，才有可能局部扭轉，此一健康不平等於認知功能的研究值得台灣公衛政策制定者去深思。
根據威斯康辛大學麥迪遜校區的醫學和公共衛生學院（University of Wisconsin School of Medicine and Public Health）最新的一項研究指出，生活在經濟條件差、教育條件低和就業機會少的社區的中老年人的大腦萎縮更多，認知下降速度更快。
健康不平等現象是指在不同社會群體中，健康狀態出現非必要且可避免的差異，例如不同的社會經濟狀況、性別、年齡、職業、教育程度與收入和居住地區或不同族群，因健康風險暴露的差異而造成健康上的落差。
社會環境因素是導致健康不平等的關鍵因子
且其影響久遠、乃至終身，這些因素稱為健康之社會決定因素（social determinants of health）」，包括：貧窮、社會地位、壓力、工作環境、社會隔離、失業、社會支持、交通等。
英國的社會學家斯賓塞（Herbert Spencer）曾提出的社會達爾文主義（Social Darwinism），更可從新型冠狀病毒（COVID-19）擴散全球看到物競天擇的社會達爾文主義。疫情所造成死亡數不斷攀升，各國雖紛紛祭出防疫政策，試圖阻止疫情蔓延，至今年四月底，已達1億4800百萬人確診，死亡人數高達312萬多人。
疫苗已經研發出來並開始施打，更凸顯社會達爾文主義、健康不平等的現象，在美國形成族裔問題，亞裔，尤其是華裔受到歧視，拉美裔和非裔族群的疫苗接種比例均低於預期，普遍低於各地區人口的該族裔比例。
以全球疫情新的發展，印度第二波新型冠狀病毒疫情失控，單週新增225萬例確診，病歿人數也暴增近九成，有些火葬場忙到來不及火化遺體；種種跡象顯示，實際病歿人數恐遠比官方通報多。
根據「印度時報」報導，印度四月底第四周一周的疫情惡化程度高居全球之冠，單是25日就新增35.5萬例確診、2807人病故，雙創全球新高。菲律賓26日通報，該國新增8929起新冠肺炎確診病例，累計確診人數已突破百萬大關，達100萬6428例，累計病故人數增至1萬6853人。
回到認知症議題
美國阿茲海默症協會每年三月都會公布該會的調查，今年的報告中還點出阿茲海默症和其它類型認知症患者之間，種族和族群以及照護者的差異。報告顯示，非白人的患者在獲得認知症照護時，遇到更多障礙；他們對醫學研究的信任度較低，而且對不瞭解其種族和族裔背景和經驗的醫護人員的信心更為不足。
有色人種的阿茲海默症和認知症長者希望醫療保健提供者瞭解他們獨特的經歷和背景，但只有不到3／5的人相信他們能夠接觸到在文化認知上稱職的醫療提供者。醫療人員對他們母文化的認識影響到醫療專業的確診，所以形成非裔美人和拉丁裔美人罹患阿茲海默症和認知症的可能性比美國白人更大，但卻不易被診斷出來。
此外，研究顯示，拉丁裔美人罹患阿茲海默症和認知症的可能性是白人的1.5倍，但3／10的拉丁裔美人認為他們活得不夠長，不會罹患上認知症。拉丁裔美人、非裔美人和原住民表示，如果出現思考或記憶問題，他們不會去看醫生的可能性是白人的兩倍，代表著，他們對阿茲海默症和認知症及早就醫意識較低，健康不平等的現象充斥在公衛各個層面。
再來看美國神經病學學會醫學雜誌《神經醫學》（Neurology）
網路版上於2021年4月14日所發表這項由威斯康辛大學麥迪森分校進行的研究，生活在弱勢社區（經濟條件差、教育條件低和就業機會少的地區）的中年和老年人在大腦掃描中的大腦萎縮更多，在認知測試中的下降速度也更快。研究人員說，這種大腦老化可能是認知症早期的跡象。
威斯康辛大學麥迪森分校的醫學和公共衛生學院這項研究的作者Amy J. H. Kind醫學博士表示，在世界範圍內，認知症是造成很多疾病的主要原因，也是一個毀滅性的診斷，目前還沒有治癒這種疾病的治療方法，所以識別可能改變的風險因素很重要。
她指出，有令人信服的證據表明，人類生活的社會、經濟、文化和物質條件可能影響健康。研究是想確定這些社區環境是否會增加與阿茲海默症和認知症早期階段相關的神經退化和認知能力下降的風險。
在這項研究中，研究人員從兩項針對威斯康辛州居民的大型研究（威斯康辛阿茲海默症預防登記和威斯康辛阿茲海默症研究中心臨床縱向研究cohort study）中篩選出了601人。參與者的平均年齡為59歲，在研究開始時沒有思維或記憶問題，儘管69%的人有認知症家族史。他們被跟蹤隨訪了10年。
參與者首先要接受核磁共振（MRI）腦部掃描，然後每三到五年再進行一次掃描。在每次掃描中，研究人員測量了與阿茲海默症發生有關的腦區的腦容量。參與者還每兩年接受一次思維和記憶測試，包括測試處理速度、心理靈活性和執行功能。
研究人員使用每個參與者的住所位址和一種被稱為「區域剝奪指數（Area Deprivation Index，ADI）」的方法來確定每個參與者是生活在一個優越的社區還是弱勢的社區。該指數中的社區是由人口普查地區的1,500名居民決定的。該指數整合了每個社區及其居民的社會經濟狀況資訊，根據收入、就業、教育和住房品質等17項指標對社區進行排名。
在所有參與者中，有19人居住在他們所在州20%最貧困的社區，582人居住在他們所在州80%的其他社區。然後，第一組的人在種族、性別、年齡和教育程度上與第二組的人進行一到四的配對，並進行比較。
研究開始時，生活在經濟條件最弱社區的人和其他社區的人的腦容量沒有差別。但最後，研究人員發現，生活在最貧困社區的人，與認知症有關的腦區出現了萎縮，而另一組人則沒有萎縮。研究人員還發現，在衡量阿茲海默症風險的測試中，會導致認知症的認知下降率更高。
Kind博士指出，研究結果表明，醫療保健提供者提高對認知症早期跡象的警惕，對這一弱勢群體可能特別重要。導致這些大腦變化的可能原因包括空氣污染、缺乏健康食品和醫療保健以及壓力較大的生活事件。對可能的社會和生物學途徑的進一步研究，可能有助於醫生、研究人員和政策制定者確定預防和介入阿茲海默症和相關認知症的有效途徑。
美國這項研究的局限性包括來自高度貧困社區的參與者較少和地理環境有限。未來的研究應該涵蓋更大、更多樣化的人群，持續時間更長。對於目前全球尚未研發出可治癒阿茲海默症藥物之際，許多國家紛紛致力於早期預防及早期篩檢，以防堵患者人數隨著高齡化發展不斷激增，此一健康不平等於認知功能的研究值得台灣公衛政策制定者去深思。
（本文作者為認知症整合照護專家，長照、認知症政策研究者）
