疾病

持續性乾咳、容易微喘要注意!間質性肺炎的表現與治療

即使症狀輕微也要嚴肅看待
持續性乾咳、容易微喘要注意!間質性肺炎的表現與治療 圖/Shutterstock Wari_Nuchczy

「間質性肺炎」是肺間質慢性發炎的疾病,在類風濕性關節炎併發間質性肺炎臨床研究上,不管哪一種病變形態,越早治療預後越好。這是與原發性肺纖維化最大不同,原發性間質性肺炎預後常取決於病理病灶型態。

這幾年比較進步的就是:開始有可以減少肺纖維化的藥,讓病人不要纖維化進展這麼快。以類風濕性關節炎來說,之前有些統計顯示若病人做切片,就是用病理去診斷大概有80%左右的類風濕性關節炎的病人都有間質性肺炎,但臨床上需要治療處置的,大概是10%到20%

因為免疫風濕病合併的間質性肺炎,常常是慢慢進展,症狀輕微或沒特異性,不易早期發現。最主要還是看病人自己的耐受警覺,有時候病情真的是比較輕會被忽略掉。就像乾燥症一樣,病人如果體力各方面還好,也不見得會喘;可是等開始覺得喘或體力不行,病程可能就已進展一陣子了,因此早期診斷結締組織病合併間質性肺炎,或肺纖維化,仍是挑戰,近年來也越受到重視。

❝間質性肺炎的臨床表現,慢慢的從呼吸不順、氣促,或覺得喘不過氣來;通常都是先從日常活動中,覺得又沒費勁去做什麼,動不動就喘不過氣來。❞

有些病人會說:「平常走路還好,但一開始爬樓梯就會覺得有一點吃力,或比較容易喘。」這樣的狀態,會隨著時間從間歇到持續,越來越明顯,也越嚴重;還有一樣明顯的表現是「沒有痰的乾咳」。

間質性肺炎的病人,漸漸在活動時覺得氣促或者氣不順,到持續性的乾咳,沒有痰的乾咳,是最常見的。間質性肺炎裡有痰的咳嗽是非常少見的,大部分都是乾咳,是沒有痰的乾咳。
在很少的情況下病人可能會有一些黏液,反而是間質性肺炎的病人,如果會有黏液或者是有痰的咳嗽,可能要注意有沒有其他的病變或感染。

其他的病變,如果比較明顯可以從X光看得出來,但是間質性肺炎的病人,大部分是片子看起來就是有比較多線條、比較髒,通常要進一步做檢查。如果懷疑病人有肺纖維化,除了肺功能及影像檢查,最重要是釐清有無潛在疾病。一般來說,肺纖維化最常見的疾病是硬皮症(全身性硬化症);再來就是類風濕性關節炎、原發性乾燥症、皮肌炎、多發性肌炎,這些都是比較容易產生間質性肺炎的免疫風濕病。

全身性硬化症,或者硬皮症,在疾病被診斷出時,在日本會做電腦斷層去篩檢,在臺灣,健保沒有辦法做這樣的篩檢,但是如果有持續性的乾咳,覺得體力負荷比較差、氣常會覺得不夠、容易有一點微喘,就要跟醫生講,以臺灣來說,最常用的就是做肺功能,尤其是一氧化碳通透性的檢查。

一氧化碳的通透性檢查

一氧化碳的通透性檢查,是間質性肺炎滿敏感的檢查,可以在很早期就看到肺功能有沒有問題,因為一氧化碳是最容易穿過肺間質組織的氣體之一,比氧氣更容易穿過;同時一氧化碳與血紅素的結合力,是氧氣的200倍以上,因此進入人體後不易再釋出,可應用於肺間質病變的評估,但也因結合力強,所以才會有一氧化碳中毒的問題。如果一氧化碳通透性檢查真的有問題,醫師會進一步再做肺部電腦斷層,目前所用是所謂的「細切」,就是每層間距3-5毫米的高解析肺部電腦斷層。

「細切」可以初步看肺部發生了哪一種病變,如果有肺纖維化病變,就一定要積極治療。如果電腦斷層還沒有那麼明顯的病變,或者病人原本就有一個自體免疫病,當有肺功能異常,卻沒有看到明顯的其他結構性變化,通常是在疾病的較早期,建議要做積極治療。如果沒有找出肺纖維化的相關免疫風濕病,因為肺纖維化病因非常多,包括感染、各種化學物質的暴露……像之前的塵肺症,矽化合物、石綿等也會肺纖維化,一些感染,比如肺囊蟲、巨細胞病毒等都可能會造成肺纖維化,因此還是要盡可能釐清,因為牽涉到後續的處置。

所以在這種情況下,如果有這些不能完全排除的病因,就要做肺部的切片,從肺部切片進一步來鑑別診斷。肺部切片是比較敏感、客觀準確的檢查。比如像類風濕性關節炎的肺纖維化,有些肺部切片發現高達80%-90%的人,可能都有一點肺纖維化;但是臨床上有意義需要處置的病人,大概只有10%-20%。但在自體免疫病或者風濕病這一塊,如果一旦知道肺纖維化,排除掉其他原因,一般還是建議盡早治療,因為雖然肺纖維化可以分成很多個亞群,不同的亞群對於治療的反應跟預後可能不太一樣,但在免疫風濕病預後最重要的決定因素,還是治療的早晚。

預後與肺間質病變亞型有關的證據,還是在原發性肺纖維化族群,在自體免疫疾病這一領域,預後最關鍵的變數是治療的時間點,不管哪一種亞型,越早治療就是預後越好。硬皮症如果早期治療,預後有的時候還比類風濕性關節炎好,因為類風濕性關節炎的常見病理型態跟硬皮症是不太一樣,但不管哪個亞群,越早治療都是越重要的。

間質性肺炎跟空汙越來越嚴重是否有關

這可能也是個原因,空汙的微粒也是會導致人體內容易慢性發炎的誘因之一,因為生活中越來越多的食物汙染、過度精緻、各種化學有機物質暴露、個體壓力越來越大。比較要強調的其實是,病人的喘或乾咳初期常慢慢來,接著才逐漸變嚴重,所以在初期有時病人會忽略,會用各種的理由來解釋他開始覺得氣促或氣不足。比如他覺得年紀大了,所以體力變比較差、最近太累了、變胖了、或者以前曾經有些器官病變的問題等等,來自我解釋。但是只要是持續性的乾咳、氣促,可能就要提醒醫生注意,先做篩檢。

乾咳

持續性乾咳在日常生活中本來就不常見,如果越來越厲害,或者持續幾個禮拜都不會好,就要注意了。

感冒有時候會乾咳,但大部分的感冒是有痰的;比方細菌感染,都是有痰的。比較重要是有些病人會用其他身體狀況來解釋他的症狀;病人因為隨著時間年紀大了,體力差了,或者肥胖了,所以他的活動量自然會減少,反而忽略了呼吸是不夠用的影響。

有時候身邊的親友會提醒病人要注意身體狀況,等別人發現不對了才有所警覺、認真看待生病,那樣都太慢了,但很多病人都拖到這時才開始看診接受治療。像硬皮症初期也不會那麼明顯,像類風濕性關節炎,若能及早治療,相對疾病或併發症風險就比較小。

不管是間質性肺炎,或乾燥症,常常都容易用乾咳來表現,可是有些人常常這樣咳、咳、咳,或清喉嚨,但久了也習慣了,不覺得有什麼大問題。咳了一段時間,聲帶也沒有受影響,講話也沒有受影響,既然不影響生活,病人自己也就沒什麼自覺;可是等到連聲帶都有受影響,那乾燥程度就變得更厲害了,因為聲帶可能已經水腫或有結節,導致聲音變沙啞。因此如乾咳、氣促等輕微症狀,若持續沒有緩解,即使再輕微,也要嚴肅看待!

(本文作者為臺大醫院免疫風濕過敏科主治醫師;原文刊載於謝松洲《類風溼性關節炎與乾燥症》/大塊文化)

《類風溼性關節炎與乾燥症》圖/《類風溼性關節炎與乾燥症》

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