疾病

大量血管阻塞—白人新冠肺炎死亡原因之一

【專家觀點】
大量血管阻塞—白人新冠肺炎死亡原因之一 圖/Shutterstock faboi

在我們的觀念裡,健康而且年輕的新冠肺炎患者應該都是輕症才對,而且很快就會痊癒,不會死亡。但近期內,歐美各國的醫學專家們卻發現有許多的年輕患者遭受致命性中風的威脅,引發了科學界認為新冠病毒可能會引起大腦血栓的擔憂。

初現警訊

紐約市和費城醫院的醫生說,他們從未見過這麼多的年輕人遭受大量血管阻塞(Large vessel occlusions;LVO),這種是最致命的中風類型。在15個醫療中心進行的為期三週的研究發現,接受住院的LVO患者中40%來自50歲以下的新冠肺炎患者,而美國平均嚴重中風的年齡為74歲,真的很奇怪?

另外,除腦部血管會阻塞外,肺部血管也不例外,愛爾蘭醫生發現新冠病毒感染可以導致肺部「數百個小阻塞」。這些血塊阻塞當然會損害肺臟功能,發生呼吸困難,導致血液中氧氣飽和度降低,許多器官承受低氧壓力,最終導致器官衰竭並死亡。

雪球愈滾愈大

潘老師的母校,亞特蘭大市埃默里大學(Emory University)重症監護外科克雷格.庫珀史密斯醫生(Craig Coopersmith)每天早上起床後,都會在手機的醫生群組內輸入他的日常詢問:「早上好,新冠肺炎團隊。」由於身為團隊總領導,負責學校健康服務系統轄下10間醫院的加護病房,因此要求團隊成員更新病患情況,以便追蹤掌握。一位醫生首先傳進訊息,他的一位病人有很奇怪的現象,因為儘管接受抗凝血劑治療,血塊仍在形成。不到一秒鐘,另一則訊息進來,說她的病人裡也有類似的情形。瞬間第三則訊息進來。不久,群組內的每一個人都報告了同樣的現象。庫珀史密斯醫生第一個反應是,我們遇到了一個很大而且未知的問題,他馬上向全美其他醫學中心的同行詢問後,相當震驚的發現,全美竟然有高達20%,可能再高一些30%,甚至到達40%的新冠肺炎患者有著血管阻塞的問題。

目前科學家已知,新冠病毒不僅攻擊肺部,而且還可能會攻擊腎臟、心臟、腸胃道、肝臟、甚至腦部呼吸中樞,沒聽說過會造成如此嚴重的血液凝結現象。(延伸閱讀:潘懷宗/嗅味覺喪失是新冠肺炎患者大腦被感染的警訊

這些令人不安且驚訝的凝血案例迅速增加,愈來愈多,例如:無症狀孕婦突然心跳停止。經過醫生判定明明輕症的病人,卻可以在幾分鐘內病情惡化,隨即死在家裡。這些在任何醫學教科書中都找不到合理的解釋。詳細分析患者的年齡和慢性病史後,也沒有軌跡可循。

Shutterstock plo。圖/Shutterstock plo。

在解剖新冠肺炎逝世者的屍體時,科學家當然首先期望在肺部組織裡找到死亡的相關證據,特別是肺部交換氧氣和二氧化碳的微小肺泡氣囊應該遭到病毒的嚴重破壞。可是相反的,他們卻發現死者的肺中充滿了數百個微小血塊。較大的血塊可以堵住流向大腦的血液(中風),也可以堵住供給心臟的血液(心臟驟停)。2020年4月18日,百老匯41歲的演員尼克.科德羅(Nick Cordero)就是在感染新冠肺炎後,因為有血塊阻塞血液進入右腳大拇趾後而不得不截趾。

賓州大學內科醫生兼急重症醫學協會理事長路易斯.卡普蘭(Lewis Kaplan)表示,在急診室裡常常會出現有不當凝血症狀的病人,像是腿部變成青色(turning blue)和出現水腫(swelling),在一個加護病房中有著1~2位患者,並不罕見。但如果是同一個時間內,發生這麼多的異常凝血病人,確實就令人不可思議。甚至他們發現病患的血液透析機都被血塊堵塞,而且一天內會堵塞好幾次。像這樣異常的凝血方式,非常奇怪。卡普蘭說:「我們面臨的問題是,儘管我們知道有血塊,但我們根本不知道為什麼會產生血塊,就算我們已經用了抗凝血劑,它依然發生。」「由於我們不知道原因,因此我們感到害怕。」

科學文獻相繼報導

在預先發表的一項報告中,在中國武漢的三家醫院接受治療的214位新冠肺炎患者中,就有36%的人被發現腦部存在血塊。

2020年4月22日在《美國醫學會雜誌》上發表的一項研究發現,紐約州最大的衛生系統收治的新冠肺炎患者中,大量存在著凝血異常的問題。

另一項荷蘭研究於4月10日發表在《血栓研究》(Thombosis Research)雜誌上提到,在加護病房中,184名新冠肺炎患者中38%的人有血液異常凝結。根據約翰.霍普金斯大學(Johns Hopkins University)4月24日發表在《英國血液學雜誌》上的報告,在都柏林聖詹姆斯醫院研究了83名嚴重的新冠肺炎患者,發現67%的病人出現血液異常凝結,而且這類患者通常容易進入加護病房。

另外,哥倫比亞大學歐文醫學中心的第四年資深總醫師,Behnood Bikdeli說,他們認為儘管急性呼吸窘迫綜合症仍然是患者最常見的死亡原因,但是血液異常凝結絕對也不遑多讓。這項結果即將發表在《美國心臟病學會雜誌》上。

當新型冠狀病毒剛剛出現時,美國疾病控制與預防中心認為有氣喘病史的人肯定是最危險的。但是歐洲研究人員在《柳葉刀》雜誌上寫道,氣喘病史的新冠肺炎病人根本不是最危險的。4月初,當紐約州公布有關新冠肺炎病人中,究竟那些慢性病是最容易造成死亡的排名時,氣喘根本排不上。相反的,所有的心血管疾病卻都名列前茅。而美國心臟病和肥胖症患者的比例本來就很高,所以他們更容易遭受血栓的威脅。

不當血塊的原因及對策

科學家不確定新冠病毒為什麼會導致血塊,有人說這可能是和免疫過度反應有關,稱之為「細胞激素風暴」。(延伸閱讀:潘懷宗/為何新冠肺炎輕症多、重症少?看細胞激素風暴、免疫系統、病毒的三角關係)但也有人認為,新冠病毒會攻擊血管上的ACE2接受體,從而損壞血管並引起滲漏。費城天普大學醫院的傑米.加菲爾德(Jamie Garfield)博士說,當血管受損滲漏時會導致血壓驟降,身體因此增加了血液凝結的能力,想要堵住滲漏的血管。

這種凝血異常的現象,也會在種族間存在著差異。一般而言,中國人的血栓風險較低,它甚至可以解釋為什麼新冠病毒在歐洲比在中國更為致命(死亡率中國5.6%,義大利13.9%,西班牙11.8%,英國14.7%,法國18.9%)。

科學家於是推測,當人體受到病毒感染或手指割傷時,這些患者血液中的化學物質本能的就會開始應變,努力修復損傷。但是當身體遭受更嚴重的創傷時,血液可能會過度反應,導致失去平衡,首先出現了數個凝血因子的不正常,加在一起後才瞬間導致嚴重的凝血問題。但因為這種急性變化來得太迅速,所以一些醫生團體提出了針對所有新冠肺炎患者率先服用預防性抗凝血劑的可能性,甚至包括那些輕症,經判定可以在家中自行痊癒的人,都要事先服用。

血液本來在血管中從可以自由流動的液體,突然變成了凝膠狀的血凝塊,這種症狀和另一類病毒(伊波拉病毒、登革熱病毒)所導致的大量失控出血,恰恰是180度相反。但經仔細思考後,它們實際上是一體兩面的東西,都是影響了血液裡面的凝血因子,只是一個是無法凝血(大出血),一個卻是太容易凝血(血塊、血栓)罷了。

因此,一些醫療中心已經開始為所有住院的新冠肺炎患者提供小劑量的抗凝血劑,來作為預防措施,同時,許多醫療中心也正在上調針對重病患者的用藥劑量。但劑量高低是一項挑戰,劑量不夠時血塊容易凝集,劑量太高時患者又會有出血的風險。期待醫界累積更多的經驗來有效對抗它。

(本文作者為陽明大學醫學院藥理學研究所教授)

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