醫療

雙磷酸鹽引起的非典型股骨骨折

【專家觀點】
雙磷酸鹽引起的非典型股骨骨折 圖/Shutterstock nuiza11

目前雙磷酸鹽經常用於治療骨鬆症,長期使用後,療效彰著,但相對也有一些併發症,包括顎骨壞死症,股骨非典型骨折等,非典型股骨骨折最早被報告於2005年,近年來有越來越多的案例被報告出來。許多抗骨吸收型的骨鬆藥物都曾有非典型股骨骨折的案例報告,但由於雙磷酸鹽使用量最大,上市時間也最久,所以案例數最多,目前的研究分析也證實其間的相關性。

非典型股骨骨折的真正致病因尚未確定,學理上最常見的假說為雙磷酸鹽過度抑制破骨細胞的功能,無法清除骨骼的顯微裂痕,進行正常的修補;亦即骨再塑作用會受到阻礙,長年累月之後會使骨骼累積一些顯微裂痕,成為日後發生骨折的前趨。此外,由於骨再塑功能受抑制,讓骨骼的有機骨基質礦化發生變異,導致骨骼的異質性減低,骨礦質變性,同質性較高的骨骼結構容易使骨折痕擴大,進而影響骨強度,也會阻礙骨折部位的癒合。此外,基因的影響使股骨的幾何形狀出現彎曲度較大,或代謝障礙物使糖化終產物(glycation end-products)累積在骨骼內,這些都會影響骨品質和骨強度,最後使股骨幹發生非典型股骨骨折,其常發生部位在股骨小轉子與股骨髁上方之間的部位。

先前由於定義不一,所以各不同研究所報告的發生率不同,其範圍自0.9~>100/100,000人年,而X光確診的發生率高達50/100,000人年。由於案例日漸增 ,美國骨礦質研究學會(ASBMR)在2013年重新訂定第二版的定義,以提供臨床上應用診斷的參考,並有利於共同研究治療之道。這些診斷定義大都以X光片的特殊形態為主,可供臨床上的診斷參考。

臨床上應提高警覺,及早發現,及早治療。目前已發現一些風險因子可供參考。包括使用雙磷酸鹽期間越長久,發生率越高;使用雙磷酸鹽少於2年者,其發生率為1.8/1,000,000人年,使用超過三年後,發生非典型股骨骨折的風險即會增高。若使用達8-10年者,則高達113/100,000人年。其次非典型股骨骨折經常會發生於兩側,且常會出現一段時間的鼠蹊部疼痛(70%),不需巨大創傷力量即會使股骨發生骨折,與一般需巨大創傷才會造成股骨的骨折並不相同。因此若使用雙磷酸鹽較久的病患,出現鼠蹊部疼痛時,應即提高警覺,前往就醫;經驗豐富的臨床醫師可根據病史臆測,安排X光檢查可供診斷參考,對不明確案例可安排同位素掃描檢查和磁振造影檢查。

診斷後須停用抗骨吸收藥物,注意鈣和維生素D的補充,若發生完全骨折,應施行骨髓內釘固定手術,由於非典型股骨骨折經常發生骨折延遲癒合或不癒合,使內固定器材斷裂,因此須注意要小心保護,避免過早荷重,以利骨折癒合。針對不完全的骨折病患,更應注意避免荷重,有時可建議施行預防性內固定手術,以免進展成為完全骨折。骨折延遲癒合或不癒合可建議使用副甲狀腺素防治,但效果仍有爭議。

有鑑於長期使用雙磷酸鹽會引起非典型股骨骨折,因此有些專家提議藥物假期的理念,即針對一些病患,若骨密度且骨代謝指標改善,則可短期停用,降低非典型股骨骨折發生風險。停藥期間應追蹤骨密度和骨代謝指標變化,必要時應及早恢復用藥,因為骨鬆引起的脆弱性骨折遠多於長期使用雙磷酸鹽引起的非典型股骨骨折,且前者會有死亡風險,不可不慎。

(本文作者為臺大醫學院骨科教授、主任)