一位約50歲的男性患者，長期有食物逆流、喉頭異物感、口臭與口苦的感覺，但因工作繁忙，就自行判斷為胃食道逆流，沒看醫師，僅買成藥吃。近期症狀加劇，常因半夜胸悶而失眠，本來的藥無法改善，又擔心是食道癌，終於願意來看診。從胃鏡檢查發現，這位患者是嚴重的逆流性食道炎，且有長達3公分左右的「巴瑞特氏食道病變」（根據統計，大概有9成民眾不曾聽過這個名稱）。
其實巴瑞特氏食道病變就是所謂的「食道癌癌前病變」，一聽到跟癌症有關，他才知道事情大條了。後來除了藥物治療之外，還建議他一定要改變生活習慣。再經過詳細溝通後，他接受了2次食道熱射頻燒灼術，並在1年之內，透過藥物與飲食控制，擺脫了胃食道逆流與巴瑞特氏食道病變的困擾。
什麼是巴瑞特氏食道病變（Barrett's esophagus）？
巴瑞特氏食道病變是胃食道逆流4部曲的第3個階段，要走到這一步其實很簡單，只要食道反覆地發炎，長期受刺激的食道黏膜上皮細胞，就會從本來的扁平狀，像磚瓦般一層一層疊上去，逐漸轉變成柱狀，原本這類型的上皮只有在胃內或腸內才會有，若出現在食道裡，就很明顯是不正常的細胞了。
圖／健康的食道黏膜細胞為扁平狀（左），巴瑞特氏食道病變的黏膜細胞呈柱狀。
目前僅變成類似腸上皮的柱狀細胞，才有食道病變的機會，若是類似胃的柱狀上皮細胞，則不會變成癌症。所謂的「巴瑞特氏食道病變」就是專指食道上出現類似腸柱狀上皮細胞。這是一種不可逆、無法自癒的癌前病變，如果沒有及時治療或控制，之後很可能會演變成食道腺癌。根據統計資料顯示，巴瑞特氏食道病變患者之後罹患食道癌的風險，平均比一般人高出40倍以上。
一般說來，罹患胃食道逆流5年以上、年齡大於50歲、蘋果型肥胖或身高體重指數（BMI值）大於27、男性（罹病率為女性的2倍）、有吸菸或喝酒習慣、直系血親中有巴瑞特氏食道病變等，都是食道線癌的高危險族群，建議即使沒有相關症狀，也要接受胃鏡與切片檢查。臨床上，就有不少患者早期因沒有特別不適，忽略追蹤與治療，等實際出現有感症狀時已經產生癌變。最重要的還是早日戒菸及設法擺脫胃食道逆流的長期傷害，才能真正免除癌變的機會。
圖／巴瑞特氏食道病變危險因子。
【舉例說明】正常人罹患巴瑞特氏食道症的風險為1
一個超過50歲（倍數2）、腹圍超過90公分（倍數2）的男性（倍數2），有胃食道逆流病史7年（倍數3），平常有抽菸習慣（倍數1.44），其罹患巴瑞特氏食道症的風險，高出一般人將近35倍。
巴瑞特氏食道病變的2個關鍵提問
問題1：有無細胞分化不良？
這個問題關係到病變癌化的可能性。根據演變成食道癌的風險高低，會將巴瑞特氏食道病變分成「細胞無分化不良」「細胞低度分化不良」與「細胞高度分化不良」等3種。並非所有的巴瑞特氏食道病變都會變成癌症，但若屬於「細胞高度分化不良」患者，每年約有7％的機率會演變成食道腺癌，要趕快治療。常常有患者問我「所有變成巴瑞特氏食道的表皮細胞，都是高度分化不良的癌前病變嗎？」其實，不是的。案例中，大部分患者的病變是無分化不良或低度分化不良，僅有少數屬於高度分化不良的情形，不需要過度擔心。
圖／大部分患者的病變是無分化不良或低度分化不良。
問題2：病變範圍（長度）為何？
簡單來說，就是要問醫生「病變的範圍到底有多大？」目前是根據布拉格嚴重度分類，將病變區用賁門口做為基準，來評估最低病變長度（C）與最高病變長度（M）。舉例而言，若拿到的胃鏡報告是巴瑞特氏食道「C2M5」，就代表最低病變範圍有2公分，最高病變範圍可以達到5公分（如圖所示）。那麼，到底病變範圍多長才算嚴重呢？一般認為超過3公分以上的病兆，即為「長的巴瑞特氏食道」就算嚴重了。長病兆後續變成食道線癌與細胞高度分化不良的機會是短病兆（3公分以下）的7倍之多，因此才會建議長病兆患者務必及早治療，效果較佳。
圖／取自sharmn P. et.al. Gastroenterology 2006.NOV.131(5): 1392-9
Dr. J胃百科：什麼是「癌前病變」？
所謂的「病變」指的是「病理變化」，也就是疾病導致的細胞變化。病變可能是良性疾病所引起，也可能是惡性疾病所引起，其變化或許可逆，或許不可逆。至於「癌前病變」指的是正常細胞轉變為癌細胞之前的過度時期。在這個階段的大部分變化，對人體幾乎無害且無感，不過，一旦出現這個過度時期，罹癌的機率就會大幅提高。常見的癌前病變很多，除了本書中有提到的巴瑞特氏食道症（食道癌癌前病變）外，還有肝硬化（肝癌癌前病變）、腺瘤性瘜肉（腸癌癌前病變）等。
吃藥控制就好，還是做手術保險？
門診遇過很多巴瑞特氏食道病變患者，是因為「在醫學中心照了胃鏡後發現有巴瑞特氏食道病變，醫生卻建議患者先吃藥治療，再加做每年的胃鏡追蹤就好。」擔心地跑來問我，沒有要開刀的建議妥當嗎。其實，在無分化不良的階段，以藥物治療搭配每1～3年的照胃鏡追蹤，是完全沒有問題的。待出現低度分化不良的或高度分化不良情形，再考慮做進一步治療即可。
在巴瑞特氏食道病變的治療上，可以分為：(1) 個人習慣調整、(2) 藥物治療、(3) 侵入性（手術）治療。原則上，多數會建議患者以個人習慣調整再加上藥物治療為主。這是因為目前由巴瑞特氏食道病變，轉變成食道癌的案例還不算多，比例上也不算高。在一般狀況時，只要巴瑞特氏食道病變的長度屬於短於3公分的短病兆，且沒有分化不良的癌變症狀，病患是可以透過長期吃藥與定期追蹤來治療與控制的。
值得注意的是，吃藥治療只能控制眼前的狀況，預防巴瑞特氏食道病變繼續惡化下去，已經產生的病變是不會消失的。若不想承受任何癌化的風險，與每年定期追蹤、照胃鏡的困擾，也可以在尚未癌化的階段，透過食道熱射頻燒灼術來做進一步的治療。這項手術的安全性極高，幾乎不會有其他併發症發生。
胃腸道換皮手術：熱射頻燒灼術
巴瑞特氏食道病變的侵入性治療主要有黏膜下切除術（ESD，Endoscopic Submucosal Dissection）和熱射頻燒灼術（RFA，esophageal radiofrequency ablation）2種。
黏膜下切除術是透過內視鏡直接切除病灶，讓正常細胞從切除處再生，其手術時間與恢復期較長，通常需住院5至7天，如果病兆嚴重，需要切除的範圍較大的話，後續還可能造成食道狹窄或穿孔，飲食容易卡卡。
熱射頻燒灼術則像胃腸道的醫美手術，能讓病灶處「換皮」，比起黏膜下切除術，患者接受度更高。食道熱射頻燒灼術雖然屬於侵入性手術，但是以有麻醉的無痛胃鏡施行，利用手術器械把淺層食道病變的細胞燒灼掉，並將燒灼後的壞死病變上皮刮除，讓食道表皮黏膜重新生長，其手術時間僅需15～30分鐘，一個療程概進行2～3次手術。
食道熱射頻燒灼術的優點是併發症低、手術時間與修復時間都短，通常術後2～3天即可出院，2周內就可完全復原。術後3～6個月定期回診追蹤，若無復發即是痊癒，大幅降低巴瑞特氏食道病變的癌化風險。目前只有1‰的機率在恢復正常表皮後還會殘留病變細胞，是一勞永逸的最佳選擇。
巴瑞特氏食道病變侵入性手術比較
圖／巴瑞特氏食道病變侵入性手術比較。
此外，2019年1月起，健保開始給付食道熱射頻燒灼術的手術費，只要符合條件，病患就可以省下原本自費手術需要的7～14萬元的費用，僅須負擔器材費。不過，食道熱射頻燒灼術只能治療巴瑞特氏食道癌前病變，不能治療食道狹窄或其他胃部問題，術後仍須使用降胃酸藥物、胃黏膜保護劑。
（原圖文刊載於《跨科會診．終結胃食道逆流》／原水出版）
圖／《跨科會診．終結胃食道逆流》
