壓力

醫生看診只能當積功德?前中央健保局總經理:2030年健保必將大幅調漲

超低的醫師診察費
醫生看診只能當積功德?前中央健保局總經理:2030年健保必將大幅調漲 僅為情境配圖。

1960年代開始有勞保,當時很多私人醫院爭相與勞保特約。當第一次保險給付列入醫師診察費是公勞保時期,一開始才幾十元,直到全民健保開辦前夕,勞保給付的醫師診察費是120元。

幾十元診察費!?有沒有搞錯!醫界為何會接受如此低的醫師診察費?其有三大主因:

第一、這些私人醫院主要收入來自外科;其次勞保病患只是其中一部分,有特約附近工廠和公司行號就會拿勞保單就診,提供了基本客源。再者當年一半以上是自費病患,勞保帶來一定的收入,自費則是利潤的來源。在那個醫療資源不足的年代,勞工拿著可以免費看病的勞保單,替這些醫院帶來源源不絕的客源,因此沒有人跟勞保局計較醫師診察費。

第二、當年這些醫院的經營者通常是創辦人,醫院所有收入都是他的,他和受聘於醫院服務的醫師待遇不同;受聘醫師採用的是約定薪資或抽成,也與公定的診察費無關。

第三、以內兒科為主的診所,採用「免審制」,在一個金額下,勞保局不審查。1980年代一張勞保單在診所看病是140元,到了1988年漲為220元,對許多開業診所而言,有了勞保特約就有固定客源,如果必須做較多的檢查或用比較貴的藥,醫師可以要求病患自費,因此那個時代開業醫也沒有在抱怨診察費太低。

所以全民健保開辦前夕,衛生署向醫界代表協商醫師診察費,開辦時衛生署答應調高到220元。據說醫師公會回去向會員宣布「大獲全勝」,想想也是。全民健保開辦的前幾年,大量原本沒有保險的民眾湧進全國各地的醫療院所,大家看病都來不及,哪有時間想這麼多,何況一夕之間診察費由120元漲到220元。

醫師的嘆息

全民健保民意支持度高達九成,然而醫師的滿意度只有二、三成。在台灣只要醫界聚餐,最重要的話題之一即是罵健保,尤其實施總額預算的十多年來尤其嚴重。講一句公道話,健保的確虧待醫師,但戰後嬰兒潮這一代已經放棄了和體系抗爭,上焉者早就把醫療當志業,天天積功德。

有名的肝病名醫許金川醫師用超音波掃腹部,把肝、膽、胰、脾、腎都看得一清二楚,健保給付約800元,台大醫院給許醫師幾十元。在可自由訂價的地方,改用美元計算不過分。許醫師數十年來,從來沒有抱怨過,只是他有福報,功德積多了,錢就四方而來。他成立肝病基金會,到處巡迴,積極幫助肝炎病患診斷和治療。許醫師當然是特例,像他這樣的醫師不計報酬,每天無怨無悔的看病,不知多少?我私下跟許多人分析,這一代醫師隨著台灣的經濟成長,雖無發大財,但衣食無虞,比上不足,比下有餘,嘴上說罵健保,到了醫院一穿上白袍,該開的刀,該看的診,該做的檢查,一切都按照規矩來。對大多數的醫師而言,自己的職責是神聖的,錢是身外之物。

許金川醫師;蘇義傑攝。圖/許金川醫師;蘇義傑攝。

然而對醫師而言,最嚥不下的一口氣是自己的專業沒被認同。從社會的觀點而言,在自由經濟的社會,難道我們不都是用錢來衡量價值?因此這些怨氣重點不在收入,而在於價值。這個現象,我們姑且稱為戰後世代的無奈,一個守護全民健康的醫療專業,長期價值被低估,是不可能永遠不變的。扼要地說,社會不能期待未來的醫師都願意犧牲奉獻。以制度的永續發展而言,是不切實際的。

一個故事,十多年前台北市的房價剛剛起漲,尚未飆到現在這麼離譜。在天母地區一個新建案,接待人員看到是榮總醫師走進來,第一句話很直白的說:「我們的案子,你們醫師買不起。」這個故事當年在醫界流傳許久。到了今天,台北市建案已經是一般醫師都買不起。買不起房子的醫師如何做功德?

所以許多好友問我:「我們便宜又好的全民健保,不知可以撐多久?」我的答案是等大部分做功德的醫生退出江湖後,價格必須大幅上漲。大約何時呢?估計在2030年左右。

(本文作者為中央健保局總經理、國立陽明大學公共衛生研究所兼任教授;原文刊載於張鴻仁《二○三○ 健保大限》/印刻出版)