醫療

沒人願意投入怎麼辦?「重症醫療」不可忽視的斷層危機

拯救鬼門關守門員
沒人願意投入怎麼辦?「重症醫療」不可忽視的斷層危機 僅為情境配圖。

這絕對不是危言聳聽。專門收治最難醫治病患的「重症醫療」卻長期被忽略,只有在重大災難時,才會偶爾被提起,才能被聽見求救的訊號。當每個人都有機會使用到的重症醫療,沒有醫師願意投入時,該怎麼辦⋯⋯

在醫師的養成過程中,經常會聽到不同階段的感嘆:

Clerk(見習醫師)「一覺醒來就變Intern(實習醫師)了!」

Intern(實習醫師)「一覺醒來就變R(住院醫師)了!」

R(住院醫師)「一覺醒來就變CR(總醫師)了!」

CR(總醫師)「一覺醒來就變VS(主治醫師)了!」

這些感嘆看似「咻!」一下就跳到下個階段,但過程很不容易。在醫學系五六年級當見習醫師時,還是標準學生身分,不能參與臨床。六七年級成為實習醫師,雖然仍是學生、不能獨立開處方,但可以臨床助理的身分工作,醫師袍上也綉上「醫師」兩個字。畢業後,考上醫師執照、分科後成為住院醫師,這時可以獨力照護病患與擬定治療計畫,然後熬到第四年、第五年,升為醫院中最強戰力的總醫師(住院醫師)。接著,考取專科執照、開始看診、收住院病患等,成為完全獨立的主治醫師。

當了主治醫師,才開始學當主治醫師

十幾年的青春就這樣過去了。有人知道「哪一個階段的轉變最可怕嗎?」我個人認為是從總醫師到主治醫師這個階段。前面幾個階段,雖然身分上、責任上或工作上多多少少有些改變,但都會有更資深的醫師在旁「監督」與「指導」,只要願意多學多看多聽,藉此累積經驗值,為接下來做準備。

唯獨「主治醫師」沒有。每一位主治醫師,在當上主治醫師(VS)之前,都沒有特別受過什麼「主治醫師訓練」,原來,大家都是「當了主治醫師之後,才開始學當主治醫師的!」因為當上主治師的第一天,所有的師長也在一夕之間變成了「同事」,說直接一點,就是變成他們的「競爭對手」。

從此之後,就要和他們分「提成」、分「檢查時段」、分「手術時段」、分「教學績效」,還可能會跟他們「搶病人」。就有的科部規定,一旦升上主治醫師,就馬上被「外放」到其他院區,主要考量不言而喻。要不遇到比較有規畫的科部主管,則會讓第一年主治醫師,留在自己科部內一年,學習「如何當主治醫師?」然後才會被外放。

有些新科主治醫師會覺得這一年是被「ㄠ」。因為最資淺嘛,總是要幫忙科部內的瑣事,通常收入也比較低,當然想要趕快出去「闖」一片天。但是我個人倒是覺得這1年正是「學習」的最重要時機點,畢竟突然要獨當一面,肯定還是會遇到很多課本沒寫的疑問,學長們是最好的後援與討論對象。叫一聲學長、老師,謙虛一點,大部分都還是會出手相救的。

尤其會診看不懂、門診不確定、刀開不下來時,更需要師長的救援。被外放的主治醫師,沒有熟識的人可以問,就只能自力更生、自求多福了。資深的主治醫師或主任願不願意出手相救,真的是看交情和科部內的風氣了,對於「空降」的YoungV(主治醫師)最能感受這種徬徨。某些「一人科」或下鄉服務的,一覺醒來,就是主任或代理主任,那種孤單,更是可怕。

重症醫療正面臨醫師斷層危機

身為重症醫師,每天在與死神拔河,更能體會那種無助的感覺。然而,愈來愈少人願意體會這種感覺了,因為願意來重症醫療的專業醫師愈來愈少。只是民眾會去關心的是某醫生緋聞對象或小三是誰,卻沒有人看到醫療斷層背後隱藏的危機。每個人都有機會使用到的重症醫療,要是沒有人願意投入時該怎麼辦。

這絕對不是危言聳聽。急診崩壞大家早已經在關注(可能因為新聞事件真的很多),產科醫師缺乏時有所聞,但真正的「重症醫師」卻長期被忽略,只有在重大災難時,像是SARS、流感、登革熱、塵爆、地震、火災……,或類似2020年初的武漢肺炎(COVID-19)時,才會偶爾被提起,才能被聽見求救的訊號。

2016年,胸腔暨重症次專科的報考人數創下歷史新低,只有38人而已,申請訓練的醫師人數也只有26人。可以想見未來的報考人數,沒有最低,只有更低。

對我們這些資深的胸腔科醫師來說,簡直就是「怵目驚心!」回顧歷年來的報考人數,由2000年起每年報考人數仍有60人以上,最高峰還曾經達到102人,然而2013年開始曲線急速下墜,倘若持續這樣下去,不用幾年,重症醫療真的會崩壞,老驥凋零而新人幾希。

重症醫療是醫院的核心能力,是醫院所有醫療的後盾,專門收治狀況最不好的病人。理論上,醫院應該備好充沛的物資與人力,讓加護病房的醫師無後顧之憂的和死神打仗。

實際情況卻是加護病房宛如各大醫院的「領帶夾」,有需要時才會被想到、拿來用。即使對外說「有多好多完善的重症醫療照護系統」,但加護病房往往是被冷落的單位,不論是新儀器設備的採購、專業人員的培養,通常都不在醫院的優先考量中。

胸腔醫學會余忠仁理事就說到,「報考人數代表的意義是『選擇進入胸腔暨重症領域的新進醫師急速減少』,新血減少最直接衝擊的就是加護病房的照護品質,沒有足夠的專業醫師。」

他想起自己還是年輕醫師的時代,重症醫療是新興領域,吸引許多醫師加入,畢竟,把人從鬼門關前救回來,甚至讓一個垂死的人回到原本的人生,是當醫師最大的成就感。在加護病房的醫師壓力大責任重是理所當然,但真正造成新血卻步、不願投入的主因,還是醫療糾紛與醫病衝突暴增。

照顧重症病人的醫師時薪=1杯中杯美式

各位可能很難相信,在醫院裡照顧全院最危急的病人、沒日沒夜(隨call隨到)和死神在拔河、人稱「鬼門關前的守門員」的重症醫師的時薪,竟然只等同於1杯超商美式咖啡的價格,依健保給付的重症診察費,每床每天為897點,換算下來的時薪就是37元而已。這還是醫學中心的給付,地區和區域型醫院可能更低,而且這是在點值還沒打折、也還沒被核刪的前提下。(註:這是2016年的資料,2020年點數已有調升。)

ICU是24小時都有醫師值班的。健保的給付當然不夠付醫師薪水,不足的部分當然是由醫院額外補貼。就連值班費也是醫院另行支付,健保並沒有給付需要24小時值班的重症醫師的值班費。有鑑於此,重症單位通常都是醫院的賠錢單位(至少都要倒貼2到3成),經常會被拿出來檢討,不堪虧損的醫院,關床時有所聞,造成許多年輕醫師不願投入瀕臨滅絕的重症醫療。

內科醫師不願意投入重症更是原因之一。雖然衛福部說,內科在2012、2013年時,吸收新血僅6成左右,但2014年與2015年都已經提升超過8成。由於胸腔暨重症醫學屬於次專科,新進醫師都要先經過內科至少四年訓練,所以報考人數低,故衛福部合理推斷,大概是前幾年內科人力不足所致。

胸腔暨重症專科的人數下降,是受內科總招收人數影響,只是部分原因,事實上,內科醫師愈來愈不願意投入重症了。因為即使內科招收比率已經從60%上升到80%,胸腔重症的人數不僅持續下降,其占內科的比率也繼續下滑(從31.7%降至14%)。也就是說,原來還有約3成的內科醫師會選擇胸腔暨重症,後來只剩下14%願意投入了。

要達到高品質的重症醫療的成本高昂,甚至遠高於收入。依據健保署統計,臺灣加護病房共有7000多床,但一旦出現重大疫情或大量傷患時,卻總是一床難求,這是因為有足夠能力處理重症並真正有效運作的加護病房病床根本不到1/3,以致這些床位每床都虧損2到3成。

由於健保的施行,就是為了保障危重症病人接受應有的醫療照護,因此加護病房最主要的收入均來自健保給付。明明是醫院裡最花錢的單位,健保的給付卻明顯偏低,長期不支持甚至漠視重症醫療。若沒有人來解救重症醫療的斷層危機,哪裡有足夠的醫師與資源,幫助這些患者和死神拔河。

【阿金醫師在說,你有沒有在聽!】
醫師的養成過程很不容易,從讀醫學系到成為主治醫師,得歷經好幾個階段,重症醫師更是此,只是愈來愈少新血願意投入重症醫療了。
重症醫師專門在搶救危及的性命,然而我們自己的處境也是岌岌可危。持續擴大的困境,再接下來要面臨的恐怕就是重症醫療的崩壞。期待本書的出版,能夠讓人更了解重症醫療,讓更多醫師願意投入。

(本文作者為奇美醫學中心加護醫學部主治醫師;原圖文刊載於陳志金《ICU重症醫療現場:熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》/原水出版)《ICU重症醫療現場:熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》圖/《ICU重症醫療現場:熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》

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