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【專家觀點】

為什麼失智症病人晚上不睡覺?

作者 / 白明奇 發表日期 / 2018/4/9  瀏覽數 / loading

許多病人晚上不睡覺,在客廳廚房走來走去、敲敲門、或者會打掃家裡,也可能整理行李準備出門,這讓隔天要上班、上學的家人很困擾,即使有外籍看護,也會受不了。來到門診家屬就跟醫師說病人失眠,要求開安眠藥。但是,這是失眠嗎?安眠藥有用嗎?

正常人日出而作、日落而息,大腦內視交叉上核(suprachiasma nucleus)扮演中樞節律器的角色,掌管這個節律,其中,很重要的來源是太陽光經由視網膜、視神經送進腦內,並和褪黑激素(melatonin)協同作用。但是這個大約24小時的節律,卻可能因為乘坐飛機等原因受到挑戰,而產生時差(Jet-lag)帶來的不舒服;除此之外,還有更多退化或疾病狀態也會讓這個節律亂了,而造成晚上醒著,白天斷斷續續打瞌睡或嗜睡。這些病人的一天睡眠總時數並不低,但因為醒睡節律失調(irregular sleep-wake rhythm disorder, ISWRD)混亂與旁人不一致,而造成同住者的困擾,甚至危險。

睡夢中的手舞足蹈

路易體失智症和睡眠症狀相當有關。病人常常有白天嗜睡的情況,即使在門診看診中,也可能看到病人眼睛閉著,真的睡著了;偶爾還會看到病人一隻手在空中飛舞。

正常人在睡眠中的快速動眼期可能作夢,此時肢體失去張力,以免將被人追趕、廝殺、喊叫、持棍、悶打等夢境中的激烈動作演出來。如果把做夢內容表演出來(dream-enacting behavior)是十分危險的,經常枕邊人因而受驚嚇、甚至被踢下床、身體受傷,稱為快速動眼期行為障礙(REM sleep behavioral disorder, RBD),病人本身也常跌落床下。更悲慘的是,由於路易體失智症病人多有行動遲緩、肢體僵硬等運動障礙,有病人將夢中被追殺的情境直接連結真實生活,讀者可以想像一下,肢體亂動離開睡床,接著起身快步移動,只是這是一尊無法快速移動的身體、而且多有骨質疏鬆,這齣戲的結果通常就是跌倒加上骨折,直接送急診、住院了。

安眠藥只能應急

對於快速動眼期行為障礙是有藥物可以治療的。但是醒睡節律失調就比較麻煩,原則是儘可能維持與日夜光線一致的生活作息,白天讓身體運動或勞動疲累,而符合日落而息的自然規則;非不得已使用安眠藥,應挑選較不易成癮的成分,也不能使用過久。據說,目前有國外藥廠正在進行醒睡節律失調的臨床試驗,期待能成功。

由於路易體失智症病人的自主神經系統在病程初期就受到影響,除了便秘之外,病人的自主神經在心臟的分布密度也會減低,用特殊的造影術可以顯影出來,此即「核子醫學造影術」(iodine-123-meta-iodobenzylguanidine, MIBG)的原理,在日本MIBG的使用率很高,用來協助診斷路易體失智症與此症的亞型分類。

(路易體失智症病人的心臟 MIBG 攝影,左圖紅色強度不如右圖,代表異常。圖/遠流出版提供)

爬蟲類的腦故障與早期失智症狀有關

上個世紀曾有學者Paul MacLean將動物的腦分為爬蟲類的腦、哺乳類的腦與人類的腦。主宰動物生存最重要的部分就包在中樞神經系統的核心,這個核心通常被稱為「爬蟲類的腦」。爬蟲類的腦主導呼吸、心跳、睡眠、清醒的功能,也包含基底核。

很早以前,筆者就覺得路易體失智症與爬蟲類的腦故障有關,因為臨床症狀與醒睡週期、自主神經系統、視幻覺等相當密切,這些在其他失智症相對少見,至少在疾病的早期。

雖然到了本世紀,比較解剖學(comparative neuroanatomy)專家鮮少繼續支持此學說,但三元腦學說(triune brain theory)卻在領域外開花結果,廣泛被應用於教育與行銷。

(圖片來源:Pixabay Chanzj

(本文作者為成大醫學院教授、成大醫院神經科主任醫師、台灣臨床失智症學會理事長。原文刊載於白明奇《松鼠之家:失智症大地》/遠流出版)

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